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Predictores de
intervencionismo en el trauma esplénico
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Comentarios recibidos: [Francisco
Hernández Altemir] [Ramón Romero Sánchez]
Artículo original:
Thompson B, Munera F, Cohn S, MacLean A, Cameron J, Rivas L, Bajayo D. Novel
Computed Tomography Scan Scoring System Predicts the Need for Intervention
after Splenic Injury. J Trauma 2006; 60: 1083-1086. [Resumen]
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Introducción: Solo
un 11% de los pacientes con traumatismo esplénico precisan cirugía o
tratamiento intervencionista, siendo la mayoría de ellos tratados de forma
conservadora. Los datos aportados por la tomografía computarizada (TC) son
variables al no existir escalas que puedan predecir la necesidad de cirugía.
El objetivo del estudio fue elaborar un método de detección basado en los datos
aportados por la TC que puedan predecir la necesidad de cirugía en
pacientes con traumatismo esplénico.
Resumen:
Los autores analizan en una primera fase 20 pacientes con traumatismo
esplénico y con estabilidad hemodinámica e identifican los hallazgos que
pueden predecir la necesidad de cirugía: gran hemoperitoneo, extravasación
de material de contraste, pseudoaneurisma esplénico y porcentaje de tejido
esplénico lesionado. Las indicaciones de intervencionismo fueron:
inestabilidad hemodinámica, necesidad de trasfusiones y exploración
abdominal con empeoramiento clínico. Los hallazgos de una TC con uno o más
de los hallazgos fue considerada como positiva. En la fase I hubo 3
hallazgos asociados a la necesidad de intervención quirúrgica o angiográfica:
devascularización o laceración esplénica que afectaba al 50% o más del
parénquima esplénico, extravasación de contraste mayor de 1cm de diámetro y
gran hemoperitoneo, definido como colección en 3 o más áreas de las siguientes
zonas: saco de Morrison, espacio subfrénico derecho e izquierdo, espacio
periesplénico, gotiera derecha e izquierda y pelvis. La presencia de
pseudoaneurisma no se asoció con la necesidad de intervención. En la
fase II los hallazgos de la CT fueron validados en 56 pacientes
hemodinámicamente estables y con traumatismo esplénico en la TC. No hubo
diferencias significativas entre los pacientes del grupo I (20) y grupo II
(56 pacientes) en cuanto a edad y sexo. La sensibilidad fue 100%, la
especificad 88%, el VPN fue 100%, VPP 85% y global 93%. Se valoró la
combinación de estos hallazgos: 7 pacientes tenían los 3 hallazgos y todos
necesitaron cirugía. Hubo 7 pacientes con hemoperitoneo y extravasación de
contrate y los 7 pacientes precisaron cirugía. Cuando se analizaron los datos
aisladamente solo el gran hemoperitoneo precisó de 8 intervenciones (7
cirugías y 1 embolización). El análisis de los datos combinados: laceración
esplénica, extravasación de contraste y hemoperitoneo o hemoperitoneo y
extravasación de contraste resultó en una especificad del 100% y la
sensibilidad disminuyó al 30 y 47% respectivamente.
Comentario: Los
autores encuentran que los hallazgos encontrados en TC que se
asociaron con la necesidad de cirugía fueron: devascularización o
laceración esplénica con afectación del 50% o más del parénquina esplénico,
extravasación de contrate mayor de 1cm de diámetro y gran hemoperitoneo.
Estos datos mostraron una sensibilidad 100% y especificidad 88% para
predecir la necesidad de cirugía o angiografía. Este estudio posee
limitaciones ya que la muestra de pacientes utilizada es pequeña y los
hallazgos de la TC no son utilizados por un gran número de centros
hospitalarios para predecir el intervencionismo en el traumatismo esplénico,
por lo que se precisan nuevos estudios que
corroboren los resultados obtenidos.
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto
2006.
Enlaces:
-
2003 EAST Clinical
Practice Guidelines. Non-Operative Management of Blunt Injury to the Liver
and Spleen. [PDF
175 Kb, 32 pág]
-
2001 EAST Clinical Practice Guidelines. Evaluation of
Blunt Abdominal Trauma. [PDF
149 Kb, 27 pág]
Palabras clave:
Traumatismos, Traumatismo esplénico, Tomografía Computarizada, Diagnóstico.
Comentario Francisco Hernández Altemir
Si bien no es mi especialidad, me llama la atención que
no se haga mención de la ecografía seriada para el seguimiento de estos
procesos, sin duda menos invasiva y hoy día con gran capacidad diagnóstica y
que en lugar del TAC, no se emplee la RM. Quizá son dudas que me gustaría
que alguien me contestara. Atentamente.
Dr. F.Hernández Altemir
Jefe del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Universitario MIguel Servet, Zaragoza
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto
2006.
Comentario Ramón
Romero Sánchez
Estimados Colegas:
Me ha resultado muy interesante la revisión presentada
por la Dra. E. Molina de un estudio publicado en una conocida revista
anglosajona, y con un acertado comentario de los autores.
Yo trabajo en un Hospital Universitario, que atiende a
una población cercana al millón de habitantes y el índice de trauma
esplénico no es elevado. En la provincia existen estudios sobre el tema, e
incluso hay una tesis de especialidad en Cirugía Pediátrica sobre el mismo,
y lo que más quiero resaltar es que nosotros los cirujanos cubanos somos
partidarios de la conducta expectante en aquellos traumas esplénicos que no
tienen clínica de síndrome hemorrágico, pero a diferencia de estos autores,
pese a disponer de TAC en nuestra institución, ésta no es usada
sistemáticamente en el diagnóstico o pronóstico de la lesión esplénica, sólo
en casos aislados, dudosos. Con estabilidad hemodinámica se ha hecho, pues
por su facilidad de ejecución, costos, y sobre todo positividad diagnóstica,
le damos mucho valor al Ultrasonido, el cual es capaz de mostrar hematomas
intraparenquimatosos, subcapsulares, así como dislaceraciones y sobre todo,
la presencia de sangre libre en cavidad, la que de comprobarse en punción,
es ya una indicación de cirugía abierta.
La mortalidad por conducta expectante es casi nula,
apenas un caso en los últimos diez años, el cual regresó con hemorragia y
murió en el servicio de urgencias, más de 15 días después del trauma
inicial, y de una semana en sala de cuidados asiduos.
Concluimos que la conducta expectante es algo que debe
ser aceptado por la comunidad quirúrgica y que acorde a nuestra experiencia,
no debe desestimarse el uso de ultrasonidos como principal medio diagnóstico
en ausencia de evidencia clínica de hemorragia aguda.
Dr. C Ramón E. Romero Sánchez
Profesor Titular Cirugía General
Hospital Universitario Manuel Ascunce
Camagüey, Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto
2006.
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