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Vasculitis séptica en leptospirosis ictero-hemorrágica
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Caso clínico:
Paciente masculino, de 74 años de edad, raza negra, trabajador agrícola,
ingresó en planta el día anterior por cuadro febril de 40º C, acompañado
de mialgias en miembros inferiores, cefalea, escalofríos y malestar
general de dos días de evolución. Se transfirió a UCI por presentar
cuadro de hematuria, íctero y retención de azoados. Se administró
penicilina cristalina y medidas generales por sospecha de leptospirosis,
diagnóstico que se comprobó mediante ELISA, que mostró títulos elevados de
IgM frente a leptospira (1:1.024). Al cuarto día de su estancia
aparecieron lesiones de color violáceo en extremidades inferiores (Fig 1)
y en tercer y cuarto dedos de la mano izquierda con marcada cianosis y
frialdad. Se realizaron los siguientes estudios anlalíticos de la
coagulación: a) conteo de plaquetas: 90x109/L, b) tiempo de
protrombina: paciente 34 seg., control 12 seg., c) fibrinógeno: 170 mg/dl,
d) presencia de productos de degradación del fibrinógeno y de dímeros D
(cualitativo). Ante la posibilidad diagnóstica de coagulación
intravascular diseminada (CID) en el curso de la sepsis se realizó biopsia
de piel y se impuso tratamiento con heparina endovenosa. Evolutivamente se
evidenció mejoría clínica con resolución de las alteraciones de la función
hepática, renal y hematológica. El paciente fue egresado sin otras
intercurrencias de interés. La biopsia de piel mostró vasculitis con
infiltrado a predominio polimorfonuclear en la pared de pequeños y
medianos vasos de tipo venocapilar de dermis media y profunda, trombosis
oclusiva de vasos medianos con hemorragia y necrosis parcial de dermis y
epidermis.
Comentario:
La administración de
heparina en la CID es una medida controvertida, no existe ensayo clínico
controlado que avale su uso, y la piedra angular de la terapéutica de la
CID es el tratamiento de la causa subyacente [1]. A mediados de los años
70, si bien no existía evidencia de su beneficio, se publicaron artículos
donde se comentaban sus beneficios [2]. Se ha administrado heparina a
pacientes con púrpura fulminante y enfermedad tromboembólica con
resultados favorables [3].
La leptospirosis es una
zoonosis de distribución mundial, producida por espiroquetas del género
Leptospira. El hombre se infecta al entrar en contacto con los
animales infectados o con el medio ambiente contaminado. El período de
incubación oscila entre 2 y 20 días. Una vez establecida la infección
existen varias posibles respuestas, según la relación huésped-parásito. El
15% de las infecciones cursan de forma subclínica, sólo evidenciada por
una seroconversión. Entre las personas que desarrollan manifestaciones
clínicas, el 90% tiene una forma leve anictérica y el 5-10% una forma
grave, conocida como enfermedad íctero-hemorrágica o síndrome de Weil. Tras un comienzo
similar al de las formas leves de leptospirosis, a los 4-7 días aparecen
los signos y síntomas indicativos del cuadro clínico. En general la
ictericia es el primer dato de gravedad, ya que la enfermedad nunca es
mortal en su ausencia. Suele existir hepatomegalia dolorosa de 2 o 3
traveses de dedo y puede palparse el bazo. La ictericia es
fundamentalmente a base de la bilirrubina conjugada; las cifras de
transaminasas están poco elevadas. Las manifestaciones hemorrágicas
aparecen como lesiones purpúricas o como epistaxis, hemoptisis, hemorragia
gastrointestinal y, con menos frecuencia, hemorragia subaracnoidea,
pulmonar y suprarrenal. El diagnóstico se realiza sobre la sospecha
epidemiológica, las manifestaciones clínicas, la presencia de antígenos y
anticuerpos determinados por enzimoinmunoensayo (ELISA) y la presencia de
Leptospira en hemocultivos o urocultivos [4, 5].
Los regímenes antibióticos para el tratamiento de la leptospirosis son una
forma de atención para los que existe evidencia insuficiente como para
establecer pautas claras en la práctica. Los ensayos con asignación al
azar sugieren que los antibióticos pueden ser un tratamiento útil para la
leptospirosis. Debido a la calidad cuestionable de dos de los tres
ensayos publicados, la indicación para el uso general de antibióticos es incierta.
Sin embargo, la evidencia sugiere que la penicilina puede causar más
beneficios que daños [6].
Preguntas:
-
¿Qué papel juega la
heparina en el tratamiento de la CID?
-
¿Es útil el tratamiento
antibiótico de la leptospirosis?
Enlaces:
-
Schlaeppi MR,
Korte W,
Moos
R,
Cerny T,
Gillessen S.
Successful treatment of acute disseminated
intravascular coagulation in a patient with metastatic melanoma.
Onkologie 2006; 29: 531-533.[Artículos
relacionados]
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Perchick JS, Winkelstein A, Shadduck RK.
Disseminated intravascular coagulation in heat
stroke. Response to heparin therapy. JAMA 1975; 231: 480-483. [Resumen]
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Feinstein DI. Diagnosis and management of
disseminated intravascular coagulation: the role of heparin therapy.
Blood 1982; 60: 284-287. [Resumen]
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Rao P, Sethi S, Sud A, Banga SS, Sharma M. Screening
of patients with acute febrile illness for leptospirosis using clinical
criteria and serology. Natl Med J India 2005;
18: 244-246. [Resumen]
[Artículos
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-
Farreras-Rozman. Medicina Interna. CD-ROM. 14
ed. Madrid. Harcourt. 2000.
-
Guidugli F, Castro AA, Atallah AN Antibióticos para tratar la
leptospirosis (Revisión Cochrane traducida) (última actualización:
2000). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update
Software Ltd. [PDF
326 Kb, 21 pág]
Héctor Díaz Águila,
intensivista
Niury I de la Torre Rodríguez, dermatólogo
Víctor M Murphy Suárez, gerontólogo
Lourdes Faurés Vergara, anatomopatólogo
Hospital Universitario de Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2006.
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