ISSN: 1578-7710

  Secuencia rápida de intubación
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Debate nº 6. Vol 3 nº 1, enero 2003.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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Secuencia rápida de intubación

Definición

La "secuencia rápida de intubación" (SRI) es el procedimiento de elección para lograr el acceso y control inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la administración, después de un periodo suficiente de preoxigenación, de un hipnótico de acción rápida y breve, seguida de inmediato de un bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve, y la aplicación de presión cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la laringoscopia y la intubación orotraqueal sin tener que recurrir, o haciéndolo el menor tiempo posible, a la ventilación manual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensión gástrica, regurgitación, vómito y aspiración. Con esta técnica:

  1. El tiempo que se tarda hasta el paso del  tubo es mínimo.

  2. El tiempo de hipoventilación y apnea y, por tanto, el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia, se acortan al máximo.

  3. La hipnosis inducida reduce las consecuencias adversas de la laringoscopia sobre el sistema cardiovascular, la reactividad de la vía aérea y la presión intracraneal.

  4. La parálisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y el paso del tubo.

  5. La parálisis elimina la posibilidad del vómito.

  6. La evitación de la ventilación manual y la presión cricoidea ("maniobra de Sellick") reducen la insuflación gástrica y el riesgo de regurgitación de contenido gástrico a la laringe y faringe, que dificultan la intubación y predisponen a la aspiración.

Introducción

El término "secuencia rápida de intubación" empezó a aparecer en la literatura médica a mediados de los 80 (1), y no es sino una modificación del término "secuencia rápida de inducción", utilizado en la literatura anestésica desde 1970 (2) para indicar una sucesión precisa de pasos con el fin de evitar la aspiración de contenido gástrico durante la intubación previa a una anestesia general, indicada cuando se presuponía la posibilidad de un estómago lleno.

Aunque ambos procedimientos son muy parecidos, conceptualmente difieren en que la "secuencia rápida de intubación" comprende el uso de fármacos anestésicos para llevar a cabo la intubación, mientras que en la "secuencia rápida de inducción" la intubación no es más que un paso en la administración de anestesia general (3). Una se aplica cuando hay que intubar a un paciente, la otra cuando hay que anestesiarlo.

En los últimos veinte años hemos asistido a un cambio radical en las prácticas de intubación del enfermo crítico y de la intubación de emergencia, desde las técnicas tradicionales de intubación con el paciente despierto, bien por vía nasotraqueal bien por vía orotraqueal con sedación suave a moderada y/o anestesia local. Frente a estas técnicas, la SRI proporciona un acceso rápido y seguro a la vía aérea con un mínimo riesgo, y ha sido utilizada con éxito fuera de quirófano, en las Unidades de Cuidados Intensivos, los servicios de Urgencias hospitalarias y las emergencias extrahospitalarias.

Sin embargo, al menos en nuestro país, la SRI no se ha enseñado de una manera sistematizada; muchos de los textos de Cuidados Intensivos ni siquiera la mencionan. Se habla de la intubación orotraqueal como una técnica, cuando en realidad se puede realizar mediante una variedad de técnicas. En la intubación de emergencia del enfermo crítico se cometen a menudo errores, en parte derivados de que la única enseñanza sistemática que han recibido muchos de nuestros residentes ha sido la intubación durante la RCP, cuya técnica guarda diferencias sustanciales con respecto a la SRI. Son frecuentes la colocación inadecuada del paciente, el uso de pautas erróneas de administración de fármacos, la administración de una ventilación excesiva con bolsa y mascarilla en enfermos que no lo precisan, con el riesgo de insuflación gástrica, o la infrautilización de la maniobra de Sellick, entre otros. En el caso de que se produzca una intubación fallida no se encuentra en muchos casos preparado un plan alternativo, y son frecuentes las complicaciones durante la intubación orotraqueal del enfermo crítico.

En los apartados que siguen, se propone un esquema conceptual y práctico sobre la SRI, que, con ligeras variaciones en función de la situación clínica, es el seguido cuando se requiere el acceso de emergencia a la vía aérea inferior. En esta revisión no se detallarán los aspectos técnicos de la laringoscopia y la intubación orotraqueal, ni los aspectos particulares de la SRI en cada situación clínica concreta. Ambas cuestiones se tratarán en sucesivas revisiones.

Secuencia rápida de intubación: aspectos clave

El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la vía aérea y el acceso a la vía aérea inferior con la mayor celeridad posible y con el mínimo riesgo de complicaciones (hipoxia, acidosis, aspiración, hipotensión, hipertensión, aumento en la presión intracraneal, arritmias...). La técnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios:

  1. Mantener la oxigenación arterial y la ventilación alveolar, con la preoxigenación y el mínimo tiempo posible de apnea.

  2. Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la vía aérea durante la laringoscopia y la introducción del tubo mediante la administración de premedicación y fármacos inductores.

  3. Evitar el vómito y la regurgitación de contenido gástrico, mediante la maniobra de Sellick y la evitación de la ventilación manual.

La secuencia ordenada de actuación y los tiempos aproximados, son los siguientes:

Esquema de la SRI

 

 

Tiempo

 
1 Planificación y Preparación previas - 10 min
2 Preoxigenación - 5 min

Fase de preinducción:
5 min

3 Premedicación - 3 min
4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción)    0 min

Tiempo de apnea:
1 min

5 Posición del paciente y presión cricoidea

20 seg

6 Laringoscopia

45 seg

7 Paso y comprobación del tubo

+ 1 min

Actuaciones Postintubación
 

1.- Planificación y preparación

Esta fase de la SRI es crucial; en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto incompleta. Es en estos momentos en los que se aprecia la importancia de un equipo de profesionales preparados con todo el material ordenado y revisado, inmediatamente disponible para las principales eventualidades que se pueden presentar.

En la fase de planificación, el responsable de la intubación debe decidir si está indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de la vía aérea, que requieren otras técnicas y secuencias de actuación: "intubación inmediata" ("crash intubation"), algoritmos para la vía aérea difícil (4).

La intubación inmediata se realiza sin preoxigenación, sin premedicación y sin inducción, y está indicada en pacientes agonizantes, con parada cardiaca o respiratoria inminentes o en coma profundo con abolición de reflejos de la vía aérea.

Los algoritmos para la vía aérea difícil se ponen en  marcha tras una evaluación rápida que pone en evidencia la posibilidad de encontrar dificultades para la intubación o para la ventilación.

Una vez decidida la técnica de SRI, el responsable de la intubación evalúa la reserva fisiológica del paciente (estado cardiovascular y respiratorio), las posibilidades de preoxigenación, la necesidad de premedicación, el riesgo de aspiración de contenido gástrico, la necesidad de ventilación manual durante el periodo de hipoventilación y apnea, la elección de los fármacos a utilizar para la inducción y la parálisis muscular, la selección del tamaño del tubo orotraqueal, la comprobación y preparación de todo el material a utilizar, y el diseño y elección de un plan alternativo si la SRI resulta fallida (uso de dispositivos alternativos, como la mascarilla laríngea o el combitube, intubación broncoscópica, intubación con el paciente despierto, o vía aérea quirúrgica).

2.- Preoxigenación

Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de tiempo, idealmente muy corto (un minuto), en el que se debe intentar no realizar ventilación artificial para evitar la insuflación gástrica y el riesgo de regurgitación y aspiración. Si la intubación y/o la apnea se prolongan, esto no va a ser posible, y el riesgo de complicaciones aumentará. La preoxigenación es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea que va a seguir sin que se produzcan desaturación arterial de oxígeno e hipoxia tisular (5). La preoxigenación crea un reservorio de oxígeno en las vías aéreas superior e inferior, los pulmones y la sangre para permitir varios minutos de apnea (esto no se aplica a pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica). El principal reservorio de oxígeno es la capacidad funcional residual de los pulmones, que es de 30 ml/kg. En función del estado del enfermo, el peso corporal y el grado de preoxigenación, el tiempo que transcurre en apnea hasta que se produce la desaturación varía, pero es típicamente de varios minutos, aunque en enfermos obesos, graves o en situación respiratoria precaria la desaturación se puede producir muy rápidamente hasta niveles peligrosos. En estas situaciones es necesario mantener la ventilación manual del paciente con bolsa y mascarilla durante el periodo de hipoventilación y apnea, pero se debe extremar la atención al detalle técnico: ajuste cuidadoso de la mascarilla sobre la cara, insuflaciones suaves, con presión cricoidea correctamente realizada, acompasándose a la respiración espontánea del paciente mientras ésta persista, y con el único objetivo de mantener la saturación de oxígeno por encima del 90% hasta que se completa la intubación.

La preoxigenación se realiza con oxígeno a flujo máximo utilizando una mascarilla con reservorio que impida la reinspiración de gas. Si las condiciones lo permiten, dura cinco minutos; en caso contrario, se prolongará durante al menos tres minutos, o incluso se puede suplir por la realización por parte del paciente que lo tolere de cuatro a ocho inspiraciones máximas consecutivas, aunque esta maniobra no es tan eficaz como la preoxigenación completa y no puede ser llevada a cabo por muchos enfermos.

Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la laringoscopia, se utilicen o no inducción y parálisis; durante la ventilación manual se deben utilizar siempre oxígeno a flujos máximos y presión cricoidea. En la SRI la ventilación manual se evita siempre que sea posible (siempre que la SpO2 es superior a 90% y no esté descendiendo rápidamente), para evitar la insuflación gástrica y reducir así el riesgo de regurgitación o vómito y aspiración.

La ventilación manual con bolsa autohinchable y mascarilla facial es una técnica difícil, que en muchas ocasiones se realiza de forma incorrecta. Una ventilación manual incorrecta significa hipoventilación, hipoxemia e insuflación gástrica, y puede conducir al paro cardiaco o a lesiones gástricas graves. Los dos aspectos de la ventilación manual más importantes son producir un adecuado sellado de la mascarilla sobre la cara, para lo cual a veces es útil la ayuda de otras personas, y la colocación correcta del paciente. La mejor posición para una ventilación óptima es la de olfateo ("sniffing"), con flexión del cuello sobre el tronco y extensión de la cabeza sobre el cuello. En dicha posición se consigue el mejor alineamiento de los ejes de las tres estructuras: traquea, laringe y orofaringe, y la lengua y la epiglotis se elevan, dificultando menos el paso del aire. Suele ser útil la colocación de una cánula oro o nasofaríngea para mejorar la ventilación manual, aunque una colocación inadecuada o la elección de un tamaño de cánula inadecuado puede aumentar la obstrucción de la vía aérea superior.

3.- Premedicación

4.- Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción)

Cuando ha transcurrido el tiempo necesario de la fase de preinducción de modo que se ha completado la preoxigenación y se ha administrado la premedicación necesaria, se procede a la inducción rápida de hipnosis y parálisis muscular. Ambos tipos de fármacos se administran en forma de bolo iv rápido, el bloqueante neuromuscular inmediatamente después del hipnótico, sin esperar a que éste haga efecto, de manera que ambos hagan efecto de forma simultánea. La selección de los fármacos con las propiedades farmacocinéticas adecuadas y la administración consecutiva tienen como objetivo el conseguir las condiciones ideales de intubación lo más rápidamente posible.

Quizá los dos fármacos más utilizados en la actualidad como inductores de hipnosis en la SRI son el pentothal y el etomidato. El perfil farmacocinético más favorable entre los bloqueantes neuromusculares lo tiene sin duda la succinilcolina (suxametonio).

Sin embargo, la succinilcolina se asocia a una elevada incidencia de efectos adversos, que pueden llegar a ser de gravedad.

Tras la administración del hipnótico (etomidato) la pérdida de conciencia se produce rápidamente, típicamente en 15 segundos, seguida de disminución de la frecuencia y profundidad respiratoria, hasta aparecer las fasciculaciones producidas por la succinilcolina y, a continuación, la apnea. Durante el periodo de hipnosis, parálisis y apnea no se debe ventilar, y en caso necesario (SpO2 inferior a 90% o descendiendo rápidamente) se debe hacer de la manera más breve, suave y fisiológica posible. Mientras persistan movimientos respiratorios del paciente, la insuflación manual debe acompasarse a dichos movimientos, para encontrar la glotis abierta en el momento de la insuflación.

5.- Posición del paciente y presión cricoidea

La presión cricoidea se mantiene desde el momento de la hipnosis hasta completarse la intubación.

la colocación del paciente en posición de "olfateo", o en caso necesario la estabilización en línea de la columna cervical, seguida de la laringoscopia directa y la introducción del tubo.

6.- Laringoscopia

7.- Paso y comprobación del tubo

8.- Actuaciones postintubación

Bibliografía:

  1. Lennon RL, Olson RA, Gronert GA. Atracurium or vecuronium for rapid sequence endotracheal intubation. Anesthesiology 1986; 64: 510-513.

  2. Sept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg 1970; 49: 633-636.

  3. Dronen S. Rapid-sequence intubation: a safe but ill-defined procedure. Acad Emerg Med 1999; 6: 1-2.

  4. Algoritmos para la vía aérea difícil ASA 2002.

  5. Heier T, Feiner JR, Lin J, Brown N, Caldwell JE. Hemoglobin desaturation after succinylcholine-induced apnea. Anesthesiology 2001; 94: 754-759.

Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2003.

Enlaces:

  • Rapid Sequence Intubation: American College of Emergency Medicine Policy Statement (ACEP), octubre 2000. [HTML]

  • Verification of Endotracheal Tube Placement: American College of Emergency Medicine Policy Statement (ACEP), octubre 2001. [HTML]

  • Verification of Endotracheal Tube Placement: Policy Resource and Education Paper of the American College of Emergency Medicine Policy Statement (ACEP), marzo 2002. [HTML] [versión HTML para imprimir]

     

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