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Mujer de 37 años sin antecedentes personales de interés. Acudió a
Urgencias por alteración del comportamiento y vómitos. Llegó consciente,
con tendencia al sueño, pupilas medias, isocóricas, normorreactivas, con
rigidez generalizada, sin signos de focalidad neurológica,
hemodinámicamente estable, afebril. Hemograma y bioquímica sin hallazgos
patológicos. Cannabis y benzodiacepinas positivos en orina (había recibido
sedación con midazolam). En la TC craneal se aprecia hipodensidad frontal
izquierda y borramiento de los ganglios de la base en ese lado, así como
compresión incipiente del asta frontal del ventrículo lateral izquierdo (fig
1).
Tras 24 horas en
observación presentó disminución progresiva del nivel de conciencia,
por lo que se realizó nuevo TAC (fig 2), que mostró hipodensidad en el
territorio de las arterias cerebral media y cerebral anterior
izquierdas, con desplazamiento de estructuras de la línea media, por
lo que ingresó en UCI. En ese momento, tenía una puntuación en la
escala de Glasgow de 7 puntos (M5, O1, V1), con midriasis izquierda
y el resto de pares craneales normales, rigidez de
decorticación con hemicuerpo derecho. Normotensa, afebril y sin
hallazgos patológicos en la analítica de ingreso excepto CPK mayor
de 3.000.
Dada la situación
neurológica, se realizó intubación orotraqueal y se inició monitorización
de presión intracraneal. La PIC inicial fue de 17 mm Hg, con aumento
progresivo a pesar de las medidas antiedema (manitol, salino hipertónico),
por lo que a las 8 horas de ingreso en UCI se realizó hemicraniectomía
frontotemporoparietal izquierda con plastia de duramadre, sin reposición
de hueso (fig 3). A pesar de estas medidas, la enferma llegó a requerir perfusión
de pentobarbital para control de la PIC, que alcanzó cifras de hasta 25 mm
Hg postcraniectomía.
Se realizó
arteriografía (fig 4), que objetivó disección de la arteria carótida interna
izquierda desde el bulbo hasta el fragmento infracavernoso, con sospecha
de trombo luminal en la luz del bulbo y distal a la arteria oftálmica, sin
circulación colateral, por lo que se inició anticoagulación oral.
La evolución posterior fue
buena (fig 5), pudiéndose retirar las medidas antiedema, la sedación y la
ventilación mecánica tras 17 días de ingreso. Fue trasladada a planta
cuatro días más tarde consciente, con afasia motora, dirigiendo la mirada
y movilizando de forma ordenada el hemicuerpo izquierdo, retirando en
flexión el hemicuerpo derecho con hipertonía braquial y obedeciendo
órdenes sencillas. Persistía la parálisis facial supranuclear derecha, con
el resto de pares craneales normales.
Preguntas de autoevaluación |
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Pregunta
nº 1:
Las medidas iniciales que se deben instaurar en un paciente con infarto
cerebral extenso cuya situación neurológica se deteriora debido a la
formación de edema cerebral, de acuerdo con la American Heart Association,
son:
[Respuesta]
-
Cirugía descompresiva e hipotermia.
-
Coma barbitúrico y suero salino hipertónico.
-
Agentes osmóticos e hiperventilación moderada.
-
Esteroides
y craniectomía descompresiva.
Pregunta
nº 2:
Los factores que influyen de forma más
decisiva en la eficacia de la hemicraniectomía descompresiva en el ictus
isquémico son:
[Respuesta]
-
Precocidad y PIC precraniectomía.
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Localización y amplitud.
-
Amplitud y estado neurológico.
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Amplitud y precocidad.
Pregunta nº 3:
La disección espontánea de arteria carótida interna:
[Respuesta]
-
Es una causa excepcional de ictus isquémico.
-
Cuando ocurre, es más frecuente en su porción
intracraneal.
-
En su etiopatogenia intervienen factores comunes de
daño vascular como son el tabajo, la
hipertensión arterial y los anticonceptivos orales.
-
Se le está otorgando importancia a las infecciones
recientes como desencadenante de disección de arterias cervicales.
Pregunta nº 4: La disección
espontánea de la arteria carótida interna:
[Respuesta]
-
Debuta
clínicamente con manifestaciones isquémicas (hemiplejia contralateral a
la disección, lo más frecuente).
-
La
cefalea, cuando aparece, es brusca y punzante, seguida de deterioro
neurológico y evolución fulminante (imitando la HSA de grados altos de
Hunt-Hess).
-
La
arteriografía es el diagnóstico de elección, puesto que permite detectar
en un amplio porcentaje de casos el desgarro de la íntima o una doble
luz vascular.
-
La
combinación del Doppler-color con la ultrasonografía convencional
proporciona la información más útil para la detección y el seguimiento
de la disección de arterias cervicales.
Pregunta nº 5: En la disección de las arterias cervicales:
[Respuesta]
-
El
tratamiento de elección es la angioplastia con balón y el emplazamiento
de prótesis (stent).
-
Está
contraindicado el uso de fármacos antitrombóticos (antiagregantes o
anticoagulantes)
-
La
disección recidiva en un amplio porcentaje de casos, especialmente tras
el primer año, y en la misma localización.
-
El
tratamiento con fibrinolisis (intravenosa / intraarterial) puede
resultar beneficioso en algunos casos.
Ana de Pablo Hermida, Gloria Andrade Vivero,
Eduardo Palencia Herrejón
Servivio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2003.
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