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Tratamiento de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). ¿Podemos aumentar su supervivencia?
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En el número de febrero de 2008 se publican en REMI tres artículos que hacen referencia a uno de los aspectos más importantes y controvertidos del tratamiento de los pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): el ajuste de los niveles de PEEP.

El primero de ellos [1] comenta una reciente revisión sistemática y metaanálisis publicada en Medicina Intensiva [2], en la que se sumarizan los resultados de los estudios realizados hasta ahora comparando PEEP altas con PEEP bajas [3-6], que parecen favorecer el uso de PEEP altas cuando la PEEP se ajusta de forma individualizada según las características de cada situación clínica particular, según el punto de inflexión de la curva presión-volumen, "Pflex" [4-6].

Los otros dos artículos REMI [7, 8] presentan los resultados de dos nuevos ensayos clínicos recién publicados en JAMA, el LOV y el EXPRESS [9, 10], los de mayor tamaño realizados hasta ahora sobre el ajuste de los niveles de PEEP en la LPA y el SDRA. En ambos se aprecia una disminución modesta y no significativa de la mortalidad con el uso de PEEP altas con respecto a las PEEP bajas, aunque el uso de PEEP altas se acompaña de una mejoría de la oxigenación y de la mecánica pulmonar, y reduce el número de días de ventilación mecánica, los episodios de hipoxemia refractaria y la necesidad de recurrir a tratamientos "de rescate", como el decúbito prono, el óxido nítrico inhalado, la ventilación con altas frecuencias o la oxigenación extracorpórea. El beneficio de usar niveles elevados de PEEP parece mayor en los pacientes con SDRA más grave (más hipoxemia, menos distensibilidad), en las fases más precoces de la enfermedad frente a las más tardías, y en los pacientes que demuestran tener más pulmón reclutable. Esta mejoría se consigue sin un aumento de los efectos secundarios, como el barotrauma o la necesidad de fármacos vasoactivos.

Podemos concluir que aunque no existe un método estándar de ajuste de la PEEP en los pacientes con LPA o SDRA que resulte universalmente eficaz, los resultados de los seis ensayos clínicos publicados hasta ahora [3-6, 9, 10] sugieren que los niveles "altos" de PEEP son superiores a los niveles "bajos", y puede considerarse ya establecido que el uso de PEEP altas constituye una alternativa igual o superior al uso de niveles convencionales de PEEP. Queda por definir si las PEEP altas reducen la mortalidad del SDRA, en qué pacientes es el beneficio más claro, y cuál es el mejor método de ajustar los niveles de PEEP en cada paciente.

En otro artículo de este número de REMI [11] se presenta un estudio descriptivo del grupo multinacional VENTILA [12] sobre cómo se practiva la ventilación mecánica en el mundo, y cómo la manera de ventilar ha ido evolucionando para acomodarse a los hallazgos de la investigación. Aunque quizá de forma lenta e incompleta, la evidencia científica está calando en el modo en que ventilamos a nuestros pacientes.

Por último, en este interesante número de REMI se incluye también otro artículo [13], que comenta un análisis de los estudios que han evaluado el efecto de los corticoides en el SDRA [14]. Los datos existentes hasta ahora indican un probable beneficio de los corticoides en los pacientes con SDRA cuando el tratamiento se inicia en los primeros 14 días y se prolonga varios días después de la extubación, aunque son necesarios nuevos estudios para definir con mayor claridad la relación beneficio-riesgo de dicho tratamiento.

En conjunto, podemos felicitarnos al comprobar que se están dando pasos adelante en el tratamiento del SDRA, una enfermedad temible a la que estamos empezando a plantar cara con efectividad.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Vallecas, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2008.

Enlaces:

1. García Jiménez A. Ventilación mecánica en el SDRA: PEEP alta frente a PEEP convencional. [REMI 2008; 8 (2): 1193]
2. Gordo-Vidal F, Gómez-Tello V, Palencia-Herrejón E, Latour-Pérez J, Sánchez-Artola B, Díaz-Alersi R. PEEP alta frente a PEEP convencional en el síndrome de distrés respiratorio agudo. Revisión sistemática y metaanálisis. Med Intensiva 2007; 31: 491-501. [PubMed] [PDF 171 Kb]
3. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M et al. Higher versus lower positive end-expritarory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 2004; 351; 327-336. [PubMed]
4. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GDP, Lorenzi G et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 1998; 338: 347-354. [PubMed]
5. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De TR, Dayer JM, Brienza A et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 54-61. [PubMed]
6. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34: 1311-1318. [PubMed]
7. Díaz-Alersi R. Ventilación mecánica con volúmenes bajos, PEEP alta y maniobras de reclutamiento en el SDRA. [REMI 2008; 8 (2): 1202]
8. Díaz-Alersi R. PEEP alta contra PEEP baja en el SDRA. [REMI 2008; 8 (2): 1203]
9. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 637-645. [Resumen] [Artículos relacionados]
10. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, Gervais C, Baudot J, Bouadma L, Brochard L; Expiratory Pressure (Express) Study Group. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 646-655. [Resumen] [Artículos relacionados]
11. Díaz-Alersi R. Evolución de la práctica de la ventilación mecánica en respuesta a los resultados de la investigación clínica. [REMI 2008; 8 (2): 1194]
12. Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, Raymondos K, Nin N, Hurtado J, Tomicic V, González M, Elizalde J, Nightingale P, Abroug F, Pelosi P, Arabi Y, Moreno R, Jibaja M, D'Empaire G, Sandi F, Matamis D, Montañez AM, Anzueto A; VENTILA Group. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 170-177. [Resumen] [Artículos relacionados]
13. Palencia E. Corticoides en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). [REMI 2008; 8 (2): 1201]
14. Meduri GU, Marik PE, Chrousos GP, Pastores SM, Arlt W, Beishuizen A, Bokhari F, Zaloga G, Annane D. Steroid treatment in ARDS: a critical appraisal of the ARDS network trial and the recent literature. Intensive Care Med 2008; 34: 61-69. [Resumen] [Artículos relacionados]